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ご希望の条件と情報を入力し、ページ下部にある「入力内容確認」ボタンをクリックしてください。 　各条件は、必須項目以外は厳密にお答えいただかなくても結構です。 現時点ではっきりしてることだけお答えください。
ご質問、ご相談はこちらからどうぞ。

【学年】　指導を希望する生徒の学年を選択してください。（必須）

小学生	１年生　 ２年生　 ３年生　 ４年生　 ５年生　 ６年生
中学生	１年生　 ２年生　 ３年生
高校生	１年生　 ２年生　 ３年生
その他	大学入試浪人　 高校入試浪人　 大学検定志望者　 その他

【受験条件】　該当するものがあればチェックしてください。（複数選択可）

私立中学受験　　 県外私立中学受験　　 群馬県立 中央中等教育学校受験　　
県内上位進学高校受験　　 県外難関私立高校受験　　
東大･京大受験　　 国立大医学部受験

【指導科目】　該当するものがあればチェックしてください。（複数選択可）

小学生
中学生
高校生
その他

【授業時間・回数】　ご希望に合うものを選択してください。 （必須）

　１回 ９０分 １２０分 １５０分 １８０分 ２１０分以上 の授業を、 週に １回 ２回 ３回 ４回 ５回以上

※１回の授業時間は、小学生は90分から、中学生以上は120分からとなります。

【曜日・時間帯】　ご希望に合うものがあれば選択してください。

　　曜日： 　平日(月〜金)のみ 　平日(月〜金)と土曜 　平日(月〜金)と日曜 　土曜のみ 　日曜のみ 　土曜と日曜のみ 　特に指定なし 　まだ決められない 　書き込み欄で指定 　　　 時間帯： 　午後５時ごろから 　午後６時ごろから 　午後７時ごろから 　午後８時ごろから 　午後９時ごろから 　午後１０時ごろから 　夕方以降なら何時からでも 　昼間の授業 　特に指定なし 　まだ決められない 　書き込み欄で指定

※曜日や日時の希望かがはっきりしている場合は、こちらに直接書き込んでください。

　（書き込み例：「火曜日19:00〜21:00 と 木曜日17:30〜19:30 の週2回、など）

【お申し込み者情報】　

生徒氏名（必須）:
ふりがな（必須）:
性別（必須）:	男　　 　 女
住所（必須）:
電話番号（必須）:
学校名（必須） :	※現在学校に通っていない場合、卒業した学校を「○○卒」とご記入ください。
部活動 :	※何かの部活に所属している場合はご記入ください。
保護者氏名（必須）:	※ご両親のうち、申し込み手続きを主に行う方のお名前をご記入ください。
ふりがな（必須）:
メールアドレス（必須）:	※yahooメール等のフリーメールアドレスでお申し込みの場合、自動返信メールが届かない 　事例が報告されております。 　できればフリーメールアドレスのご利用はお控えください。

※メールアドレスは正確に入力してください。誤って入力するとお返事ができません。

【その他】　ご要望、ご質問、連絡事項など、何かありましたらご記入ください。

送信いただいた個人情報は、他の機関、企業、個人等に渡される事は一切なく、 契約家庭情報の管理と相互連絡以外の目的に利用されることはありません。